Photographie de l’œil droit de la patiente après instillation de fluorescéine qui colore les tissus oculaires après exposition à la lumière bleue et fait apparaître les lésions. Cliché pris par le médecin traitant avant la première visite de la patiente à l’hôpital dans un service d’ophtalmologie. Cheema M, et al. Canadian Journal of Ophthalmology. 2 April 2020.

C’est l’histoire d’une Canadienne de 29 ans qui consulte aux urgences ophtalmologiques automotive elle souffre depuis la veille d’une conjonctivite de l’œil droit avec écoulement clair et photophobie (grande sensibilité à la lumière). Ce cas est rapporté dans un article publié le 2 avril dernier dans le Canadian Journal of Ophtalmology.

Tout a commencé, trois jours plus tôt, alors qu’elle revenait d’un mois de vacances aux Philippines. Le 1er mars dernier, dix-huit heures après son retour de voyage, elle développe un écoulement nasal (rhinorrhée), une toux, une congestion nasale, en plus de la conjonctivite.

Elle n’a pas de fièvre et ne prend aucun médicament. Son compagnon de voyage a, lui aussi, développé une toux et une rhinorrhée peu de temps après elle, mais est resté négatif au take a look at PCR de détection du coronavirus SARS-CoV-2 (dont on sait qu’il peut donner des faux-négatifs).

La jeune femme consulte son médecin traitant qui l’oriente vers le service d’ophtalmologie de l’hôpital universitaire d’Edmonton (Alberta, Canada). Le Three mars, deux jours après le début des symptômes, les signes oculaires s’aggravent : la photophobie s’aggrave et la patiente présente un gonflement douloureux de la paupière ainsi qu’un écoulement muqueux de l’œil droit. Son acuité visuelle est inchangée (10/10). Un traitement native par un antiviral et un antibiotique est entrepris, les médecins pensant alors avoir affaire à une kératoconjonctivite herpétique, autrement dit à une irritation de la conjonctive et de la cornée de l’œil due au virus de l’herpès.

Le lendemain, le médecin traitant fait procéder à un prélèvement de gorge à la recherche d’un streptocoque du groupe A. Le résultat est négatif.

La patiente consulte à nouveau dans le service d’ophtalmologie pour une rougeur de l’œil qui s’aggrave, des douleurs et une irritation oculaire. La jeune femme a également mal au niveau d’un ganglion situé en avant de l’oreille. L’acuité visuelle est toujours normale. L’examen à la lampe à fente, qui permet de visualiser les milieux transparents de l’œil situés entre la cornée et l’iris, met en évidence de multiples petites irrégularités à la floor de la conjonctive*. Le traitement antiviral et antibiotique est poursuivi. Le diagnostic de présomption est alors celui de kératoconjonctivite herpétique épidémique. Des mesures de précaution sont recommandées pour l’entourage, la transmission se faisant essentiellement par contact avec des objets de toilette ou par les mains.

Photographie de l’œil droit prise par la patiente avant sa deuxième visite (le 5 mars) dans le service d’ophtalmologie. Injection conjonctivale marquée et écoulement aqueux. Cheema M, et al. Canadian Journal of Ophthalmology. 2 April 2020

Le lendemain, la patiente retourne dans le service d’ophtalmologie automotive les symptômes s’aggravent encore et cette fois la imaginative and prescient décline. L’acuité visuelle est de 6/10. Le ganglion pré-auriculaire est toujours douloureux. On observe également au niveau du cou la présence de ganglions augmentés de quantity. L’examen à la lampe à fente montre cette fois moins de protubérances de la conjonctive mais des lésions diffuses sur toute la cornée. Le traitement antiviral est maintenu. Des frottis conjonctivaux et des cultures bactériennes sont réalisés mais les résultats reviennent tous négatifs.

Il se trouve que le 6 mars, jour de la seconde visite de la patiente dans le service d’ophtalmologie, les autorités sanitaires canadiennes émettent des recommandations en matière de détection du nouveau coronavirus responsable de la maladie Covid-19. Elles concernent les personnes qui ont voyagé récemment hors du Canada et qui présentent des symptômes à leur retour. Le surlendemain de cette annonce, il est décidé de réaliser un prélèvement nasopharyngé qui revient positif pour le SARS-CoV-2. Une recherche du coronavirus est également entreprise sur les frottis conjonctivaux réalisés initialement. Ceux-ci se révèlent positifs pour le SARS-CoV-2.

Conjonctivite : manifestation inaugurale de Covid-19

« C’est à notre connaissance la première fois qu’on rapporte un cas de Covid-19 avant pour principal symptôme une kératoconjonctivite », déclarent les ophtalmologistes canadiens. La patiente n’a donc pas présenté de pneumonie par la suite.

Marvi Cheema, Carlos Solarte et leurs collègues soulignent que la jeune femme n’a pas seulement présenté une conjonctivite (irritation de la muqueuse conjonctivale), comme cela a déjà été décrit dans la maladie Covid-19, mais une kératoconjonctivite (double atteinte de la conjonctive et de la cornée). Par ailleurs, l’examen de lampe à fente a montré des lésions variant d’un jour à l’autre. Enfin, les médecins indiquent que l’an infection oculaire de leur patiente a entraîné le placement en quatorzaine de cinq médecins et trois autres professionnels de santé.

Virus infectieux dans les sécrétions oculaires

Le 17 avril, une étude italienne, publiée dans les Annals of Inside Drugs, a rapporté la détection du virus SRAS-CoV-2 infectieux dans les sécrétions oculaires d’une femme de 65 ans ayant travaillé à Wuhan et présentant une conjonctivite bilatérale.

Cette patiente représente le premier cas confirmé de Covid-19 en Italie. Elle avait été hospitalisée à l’Institut nationwide des maladies infectieuses L. Spallanzani à Rome. L’ARN viral a commencé à être détecté dans les frottis oculaires à J3 (3ème jour d’hospitalisation) et l’était encore à J27. Par ailleurs, l’ARN du SRAS-CoV-2 a été détecté dans les échantillons oculaires quelques jours après avoir disparu dans les prélèvements nasaux. Une réplication virale a été objectivée après inoculation de l’ARN viral dans des cultures cellulaires.

Li Wenliang, ophtalmologiste mort du Covid-19 à Wuhan. ©Twitter ©YouTube

L’ophtalmologiste et l’professional

On se souvient du Dr Li Wenliang. Cet ophtalmologiste de l’hôpital central de Wuhan a été atteint de Covid-19 à partir d’un affected person asymptomatique souffrant de glaucome. Il a succombé un mois plus tard, le 7 février, à la maladie. C’est ce même médecin qui avait lancé l’alerte au début de l’épidémie en Chine.

Notons également  le cas de Guangfa Wang, un professional qui a fait partie d’une des premières missions d’inspection sur la pneumonie à Wuhan, l’épicentre de l’épidémie de Covid-19. Ce membre du panel nationwide d’specialists s’était bien muni, en plus d’une tenue de safety, d’un masque N95 (équivalent du masque  européen FFP2), mais ne portait pas de safety oculaire. Le 22 janvier, Wang devait déclarer qu’il avait été infecté par le nouveau coronavirus. Plusieurs jours avant de présenter des symptômes respiratoires, il a une rougeur des yeux, ce qui suggère une attainable porte d’entrée du virus par voie oculaire.

Les premières études sur les manifestations cliniques du Covid-19,  conduites sur environ 150 sufferers chinois, ne mentionnaient pas la possibilité d’une transmission du coronavirus par voie oculaire. Depuis la mi-février, plusieurs observations cliniques d’œil rouge ont cependant été rapportées chez des sufferers ayant ensuite développé une pneumonie. Des signes oculaires à kind de « congestion conjonctivale » ont ainsi été décrits chez 9 des 1099 sufferers évalués (0,8 % des cas) par une étude chinoise parue en ligne le 28 février.

À en croire ces chiffres, on pourrait penser que la conjonctivite est une manifestation uncommon de la maladie Covid-19 et qu’il s’agit là d’une pure coïncidence. Il est cependant possible que ce chiffre soit sous-estimé dans la mesure où le diagnostic de conjonctivite nécessite un examen réalisé par un ophtalmologiste. On peut  signaler qu’une étude chinoise portant sur les manifestations oculaires dans la maladie Covid-19, menée auprès de 534 sufferers, a révélé qu’une congestion conjonctivale a été observée dans 4,7 % des cas et qu’une sensation de corps étranger oculaire a été rapportée par 11,8 % des sufferers.

Des sécrétions et des larmes

Mais qu’en est-il de la possibilité que la maladie Covid-19 puisse être transmise through la conjonctive de l’œil ? Le 26 février dernier, une étude chinoise a rapporté dans le Journal of Medical Virology la détection du SARS-CoV-2, à deux reprises, dans les larmes et les sécrétions conjonctivales d’un affected person atteint de Covid-19 et présentant une conjonctivite sur 30 sufferers étudiés. Cette équipe a par ailleurs indiqué n’avoir observé qu’un seul cas de conjonctivite dans cette série. Ainsi, l’ARN viral n’a pas été détecté chez les 29 autres sufferers sans conjonctivite.

A ce jour, trois études ont rapporté la présence oculaire du SARS-CoV-2 dans le Covid-19, notamment dans le sac conjonctival. Cela a été le cas chez deux sufferers présentant une conjonctivite et deux autres suspects d’avoir développé une an infection du sac conjonctival.

Pour d’autres équipes chinoises, à l’inverse, l’absence d’ARN viral dans les larmes et les sécrétions conjonctivales des 29 sufferers Covid-19 sans conjonctivite ne plaide pas pour une réplication du coronavirus dans les cellules épithéliales de la conjonctive. Elles font également remarquer que l’on ignore si les cellules de l’épithélium conjonctival expriment le récepteur ACE2 qui constitue la porte d’entrée du SARS-CoV-2 dans les cellules. A tout le moins, l’expression de ce récepteur semble très faible dans les cellules conjonctivales, de toute façon bien moindre que le tissu pulmonaire. Selon ces chercheurs, le coronavirus ne semble donc pas se transmettre aisément through la conjonctive dans la mesure où ce tissu oculaire n’apparaît pas être un tissu cible privilégié dans l’an infection par le SARS-CoV-2, contrairement au tissu pulmonaire du fait de la transmission aérienne habituelle par gouttelettes ou aérosols.

Illustration des principaux composants des tissus oculaires et respiratoires humains. Belser JA, et al. Microbiol Mol Biol Rev. 2013 Mar;77(1):144-56.

Hypothèses

D’autres chercheurs mettent en avant le lien anatomique existant entre les tissus oculaires et respiratoires. En effet, de petits canaux partent du coin interne de l’œil et se déversent dans le sac lacrymal. Celui-ci est relié par l’intermédiaire du canal lacrymo-nasal aux fosses nasales. En cas de présence de virus dans les larmes, ce canal pourrait donc servir de conduit pour que l’agent infectieux provenant des yeux parvienne aux voies respiratoires supérieures. En d’autres termes, le virus cheminerait passivement de la conjonctive jusqu’aux voies respiratoires sans même avoir à infecter sur son passage les tissus oculaires. Ainsi, même si les yeux ne constituent pas une voie de transmission majeure du SARS-CoV-2, il n’en demeure pas moins que cette voie est attainable, comme l’atteste les cas rapportés par des ophtalmologues canadiens et italiens, d’autant que le coronavirus a été détecté dans le sac lacrymal et les sécrétions oculaires.

Bien qu’une atteinte oculaire n’ait pas été rapportée chez des sufferers infectés par le MERS-CoV ou le SARS-CoV, les coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) et le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), la présence de ces virus a été trouvée par la method PCR dans les larmes de rares sufferers.

De même, certains coronavirus humains** peuvent occasionnellement provoquer une conjonctivite. De fait, le coronavirus humain NL63 (HCoV-NL63) a été identifié pour la première fois chez un bébé présentant une bronchite et une conjonctivite. Par la suite, une étude française portant sur 28 cas pédiatriques d’an infection à HCoV-NL63 a montré que 17 % des enfants infectés ont développé une conjonctivite.

Coronavirus SARS-CoV-2. Particules virales en microscopie électronique. © NIAID

Vigilance recommandée

Au vu de des observations cliniques rapportées dans la littérature médicale et d’autres cas plus anecdotiques, des spécialistes américains, canadiens, chinois, français hongkongais et singapouriens ont récemment déclaré dans des revues internationales et nationales d’ophtalmologie qu’il importe de rester « très vigilants » afin de reconnaître toute manifestation inaugurale de Covid-19, notamment la conjonctivite virale comme attainable présentation initiale de la maladie. « Il semble prudent de demander directement aux sufferers s’ils ont présenté d’autres symptômes, notamment une conjonctivite, avant l’apparition des symptômes respiratoires ou systémiques [signes généraux affectant la totalité de l’organisme] afin de nous permettre de mieux comprendre l’histoire naturelle de la maladie », déclarent des ophtalmologues chinois.

L’American Society of Ophthalmology a alerté dès le 18 février sur le fait qu’une conjonctivite pouvait être le symptôme preliminary de la maladie Covid-19 et avait conseillé aux ophtalmologues de porter un masque et une safety oculaire. Des équipes américaines ont depuis suggéré de réaliser des frottis conjonctivaux chez des sufferers présentant une an infection confirmée ou une présomption de Covid-19 chez des sufferers en quarantaine afin de déterminer à partir de quel second le virus pourrait apparaître dans les larmes et quel serait alors le niveau de la cost virale. Autant de données susceptibles d’aider à évaluer le risque de transmission du virus par la voie oculaire.

Quant aux spécialistes français, ils estiment dans un éditorial paru en mars dans le Journal français d’ophtalmologie que « dans l’éventualité où le virus serait présent dans les larmes de sufferers paucisymptomatiques [ne présentant que très peu de symptômes] ou en part d’incubation, il serait à craindre que l’examen ophtalmologique devienne un vecteur supplémentaire de transmission du affected person vers le médecin puis vers d’autres sufferers en cas de nettoyage insuffisant des mains et des surfaces et en l’absence de port de protections appropriées ». Et de conclure que « le fait que des personnes asymptomatiques soient des sources potentielles d’an infection Covid-19 nécessite une réévaluation plus précise des voies de transmission de ce nouveau virus et s’il existe une cost virale potentiellement infectante dans leurs larmes et à quel second ».

Quoi qu’il en soit, depuis l’apparition de l’épidémie de Covid-19, plusieurs sociétés savantes d’ophtalmologie ont émis des recommandations sur les précautions à prendre par les ophtalmologistes pouvant être en contact avec un affected person suspect d’an infection par le SARS-CoV-2. Au cupboard médical, ces spécialistes sont en effet à une distance rapprochée de leurs sufferers, voire en contact avec leurs larmes. Une scenario à risque pour le médecin, comme pour le affected person. Aussi est-il fortement recommandé aux professionnels de santé de se protéger la bouche, le nez et les yeux par un équipement approprié (lunettes/visières, masque de safety), et bien sûr d’éviter de se toucher le visage (yeux, nez, bouche) lorsqu’ils effectuent des examens sur leurs sufferers. Et dans tous les cas de se laver régulièrement les mains.

Marc Gozlan (Suivez-moi sur Twitter, sur Fb

* Nombreux infiltrats sous-épithéliaux prenant la fluorescéine associés à des ulcérations de l’épithélium (« défects épithéliaux »).

** Contrairement au SRAS et à l’an infection par le HCoV-NL63 chez l’homme, les coronavirus animaux provoquent fréquemment des maladies oculaires après inoculation intraoculaire ou transmission oro-nasale chez de nombreuses espèces : souris, chats (feline infectious virus), rats, porcs. Par ailleurs, des expériences sur des furets ont été menées il y a plusieurs années pour étudier l’inoculation oculaire de plusieurs virus respiratoires (virus de la grippe, virus de la grippe aviaire, SARS-CoV). Une conjonctivite a été observée chez des sufferers infectés avec le SRAS-CoV. Ces travaux ont permis de mieux comprendre remark ces virus respiratoires peuvent provoquer une maladie oculaire chez ces animaux. Enfin, une étude a montré que des macaques rhésus peuvent être infectés par le SARS-CoV-2 through une transmission expérimentale par voie conjonctivale. Le virus a été détecté le lendemain dans le système respiratoire, puis dans les poumons après autopsie des singes.

Pour en savoir plus :

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American Academy of Ophthalmology. Alert: vital coronavirus context for ophthalmologists. (18 février, mise à jour le 21 avril 2020)

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